Asuhan Keperawatan Eklamsia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N DENGAN EKLAMPSIA DI RUANG ICU RSUD SUKOHARJO

I.      Identitas Pasien

Nama                       : Ny. N                                                                                               

No. MR                   : 1214 52

Umur                       : 21 tahun

Jenis kelamin           : Perempuan

Agama                     : Islam

Tanggal masuk RS  : 13-01-2010    jam : 12. 00 wib

Tanggal pengkajian : 13-01-2010    jam : 12. 30 wib

Diagnosa medis       : Eklampsia

Alamat rumah          : Granan, cangkol 3/9 mojolaban

II.       Identitas Penanggung Jawab

Nama                      : Tn. A

Jenis Kelamin         : Laki- laki

Alamat                   : Pranan, cangkol 3/9 mojolaban

Hub dengan Pasien            : Suami

III.    Riwayat Kesehatan

A.    Alasan Masuk ICU/ ICCU

Klien GIP0A0 dengan eklampsia mengeluh pusing, muntah-muntah  > 5 kali, kemudian tampak gelisah dan riwayat kejang selama di IGD hingga tidak sadarkan diri ( tersedasi).

B.     Keluhan Utama

Klien mengeluh pusing

P: Pusing dirasakan saat aktifitas

Q: Pusingnya cekot-cekot

R: Pusing dikepala

S: Skala 8

T: pusingnya menetap di kepala

C.     Riwayat Kesehatan Sekarang

     Klien sejak pagi mengeluh pusing, kemudian oleh keluarga dibawa ke Bidan . Hasil pemeriksaan di Bidan : TD : 170/90 mmHg. Terdapat pitting edema ektremitas. TFU : 34cm, HPL : 28-01-2010. Aterm G1PoAo, kemudian oleh Bidan dirujuk ke RSUD Sukoharjo dan dibawa ke IGD pada tanggal 13-01-2010. Hasil pemeriksaan yang terdapat di IGD : TD = 170/110 mmHg, S : 36,2 ‘C, N : 109 x/menit, RR : 26 x/menit. Selama di IGD pasien muntah-muntah > 5 kali, kemudian kejang dan gelisah sampai tidak sadarkan diri,selama di IGD klien mendapatkan terapi infus RL 20 tpm, Diasepam 2.5 mg dan O2 3 lpm. lalu pasien dipindah ke ICU. Klien mengeluh kenceng-kencengnya jarang, nyeri di perut muncul saat HIS ada seperti diremas-remas, skala nyeri 5. DJJ 151 x/mnt, HIS 2x10’x30’, pembukaaan 2.Vital sign pada saat di ICU : TD:165/112 mmHg, N : 107 x/menit, S : 36,0 ‘C, RR : 26 x/menit, KU : lemah. Klien terpasang kanul binasal dengan O2 : 3 ltr/menit, kesadaran Composmentis. Klien terpasang DC dengan urine 550 cc. Klien mendapat terapi infus RL 20 tpm, injeksi dexametasone 0,5 mg/ IV, kalmoxilin 1 gr, mgso4 40 % 8 gr (20 cc) / IM, 10 cc di bokong kanan dan 10 cc di bokong kiri.

D.    Riwayat kesehatan Dahulu

Klien mengatakan belum pernah dirawat di RS. Klien mengatakan selalu memeriksakan kehamilannya ke Bidan dan tensinya normal terus. Klien baru mengetahui kalau tensinya tinggi saat akan melahirkan.

E.     Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan klien. Akan tetapi klien dan keluarga mengatakan ada salah satu anggota keluarga yang mempunyai penyakit hipertensi yaitu ibu klien. Klien juga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit asma, TBC, DM, jantung dan penyakit menurun/menular lainnya.

GENOGRAM

 

              Keterangan :

                                      : meninggal

                                      : laki – laki masih hidup

                                      : perempuan masih hidup

                                      : garis perkawinan

                                      : garis keturunan

                                      : tinggal serumah

                                      : klien

 

                                      : punya penyakit hipertensi

IV.  Peungkajian Umum dan Pengkajian Fisik

A.    Kardiovaskuler

TD : 165/112 mmHg

Pemeriksaan jantung

-          Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

-          Palpasi   : Ictus cordis teraba pada intercosta 4-5 sinistra

-          Perkusi   : suara jantung redup

-          Auskultasi : S1 S2 reguler, tidak ada nyeri dada

B.     Respiratory

RR : 26 x/menit, klien mengatakan sesak nafas

-          Inspeksi : bentuk simetris, pengembangan paru kanan dan kiri sama

-          Palpasi   : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

-          Perkusi   : resonan

-          Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan, tidak ada wheezing, tidak ada ronchi

C.     Neurologis

GCS : 15 , E: 4, M : 6, V : 5

Suhu : 36,5 ‘C

Keasadaran : composmentis (sadar penuh)

D.    Abdomen

Pemeriksaan Abdomen:

Inspeksi : terdapat striae gravidarum, tampak linea gravidarum

Auskultasi : DJJ: 151 x/menit

HIS: 2 X 10’X30”

Perkusi : tympani

Palpasi: Leopold I : TFU 34 cm, letak bokong

Leopold II: Punggung janin berada dari kanan (puka)

Leopold III : letak kepala

Leopold IV : Konvergen : kepala sudah masuk pintu atas panggul

Klien mengatakan kenceng – kencengnya masih jarang

E.     Nutrisi

IMT : BB/TB2(m) = 60/155 cm 2 = 60/2.4025 = 24.9 (gemuk)

Pola makan / nutrisi

Selama di rumah:

Makan 3-4 kali sehari, dengan nasi, lauk pauk, sayur, minum 8 gelas air putih per hari, tidak ada pantangan makan dan tidak ada alergi makanan tertentu.

Selama di Rumah Sakit: BB: 60 kg. Kapilary refill > 2 detik. TB: 155 cm klien belum makan dan minum saat dilakukan pengkajian.

F.      Muskuloskeletal

Pemeriksaan Ekstremitas

Atas      :  Akral dingin terpasang infus RL ditangan kanan 20 tpm, terdapat pitting odema, kuku bersih. Kekuatan otot bisa bergerak bebas.

Bawah : Akral dingin terdapat pitting odem, kuku tampak bersih, kekuatan otot bisa bergerak bebas.

G.    Cairan

Klien mendapat terapi  infus RL 20 tpm ditangan kanan saat dilakukan pengkajian klien belum minum.

Selama di rumah:

Klien biasanya minum air putih 8 gelas sehari

H.    Genitonuria.

Pemeriksaan Genetalia

Pasien terpasang dower kateter  sekitar 550 cc dengan warna urin kuning jernih, pembukaan 2 cm, STLD( +), ketuban belum pecah, tampak adanya odem di genetalia.

Pemeriksaan Anus:

Tidak ada pembesaran vena, tidak ada hemoroid, anus belum menonjol.

I.       Integumen

Kapilary refill > 2 detik. Akral dingin, tidak keluar keringat dingin. Terdapat linea gravidarum dan strie gravidarum di abdomen, tampak odem pada ekstremitas atas dan bawah serta area genitalia.

Warna kulit kuning kecoklatan, bersih, tidak tampak adanya infeksi pada kulit.

J.       Endokrin.

1.      Pemeriksaan leher :

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Tidak terdapat peningkatan vena jugularis.

2.      Pemeriksaan axilla :

Tidak ada pembesaran kelenjar limfa.

3.      Pemeriksaan fisik lainya :

a.       Kepala : kulit kepala tampak bersih, agak berminyak, warna rambut kecoklatan lurus.

b.      Wajah : Bentuk bulat, tampak sembab, tampak pucat. Ekspresi wajah tampak menahan nyeri.

c.       Mata : simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

d.      Hidung : Tidak ada polip, tidak ada secret, terpasang kanul binasal dengan O2 : 3ltr/mnit.

e.       Mulut : mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, gigi lengkap tidak ada gigi palsu

f.       Lidah : tampak adanya luka bekas kejang sepanjang 0.2 cm

g.      Telinga : keduanya simetris, bersih, tidak ada lesi

h.      Pemeriksaan Payudara :tidak ada luka atau lesi, bentuk simetris, kedua puting menonjol, areola menghitam teraba kencang, tidak ada benjolan, ASI belum keluar,kolostrom belum keluar, tidak ada nyeri tekan.

K.    Pola fungsi kesehatan:.

1.    Pola persepsi dan pemeliharaan  kesehatan.

Sebelum sakit:

Klien mempercayakan kesehatannya pada tenaga kesehatan.

Saat ini:

Klien tahu sekarang berada di RS dan mempercayakan pemeliharaan kesehatannya pada tenaga kesehatan.

2.    Aktifitas dan Latihan.

Sebelum sakit:

Sebelum sakit klien biasa melakukan aktifitas sehari-hari sebagai ibu rumah tangga.

Selama di RS:

Aktifitas klien terbatas dan semua ADL klien dibantu keluarga dan perawat

ADL	0	1	2	3	4	Keterangan
Makan/ minum Toileting Berpakaian Mobilisasi di tempat tidur Berpindah Ambulasi	√		√ √ √		√	0 = Mandiri 1 = Dengan alat bantu 2 = Di bantu orang lain 3 = Di bantu orang lain dan alat 4 = Tergantung total

3.    Tidur dan Istirahat

Sebelum Sakit:

Sebelum sakit klien biasa tidur 8 jam perhari dengan tidur siang ± 1 jam dan tidur malam ± 7 jam perhari. Klien mengatakan bisa tidur tidur nyenyak.

Selama di RS:

Saat dilakukan pengkajian klien belum tidur sama sekali.

4.    Eliminasi

Sebelum Sakit:

Sebelum sakit klien biasa BAB 1x/hari kadang 2 hari sekali dengan konsistensi lembek warna kuning. Klien BAK 4-5 x/hari (800 cc/ hari) berwarna kuning jernih.

Selama di RS:

Saat dilakukan pengkajian klien belum BAB, klien terpasang DC dengan jumlah urin 550 berwarna kuning jernih.

5.    Persepsi Diri

Sebelum Sakit:

Klien mengatakan sebagai istri.

Selama di RS:

Klien pasrah dengan kondisinya dan ingin cepat sembuh serta cepat pulang.

6.    Peran dan Hubungan Sosial:

Sebelum Sakit:

Hubungan pasien dengan keluarga dan masyarakat sekitar baik. Klien dapat berinteraksi dengan masyarakat dengan baik.

Selama di RS:

Klien dapat berinteraksi dengan keluarga dan perawat dengan baik.

7.    Seksual dan Reproduksi

Sebelum Sakit:

Klien adalah seorang perempuan yang berusia 21 tahun, belum mempunyai anak, ini adalah kehamilan pertamanya.

HPL : 28-01-2010

HPHT: 21-04-2009

8.    Nilai dan Kepercayaan

Sebelum sakit:

Klien beragama islam selalu menjalankan ibadah sholat 5 waktu

Selama di RS:

Klien hanya berdoa saja

9.    Koping dan Kognitif Perceptual.

Sebelum Sakit:

Klien dapat menyelesaikan masalah yang dihadapinya dengan cara berdiskusi dengan suaminya.

Selama di RS:

Selama klien sakit, klien bisa menyelesaikan masalah yang dihadapinya dengan berdiskusi dengan suami dan orang tua dan mertuanya.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

a.       Hasil pemeriksaan urin tanggal 13-01-2010

Pemeriksaan	Hasil	Nilai normal
Warna PH Protein Reduksi -          Puasa -          2 jam pp -          Sewaktu       Billirubin       Sedimen -          Leukosit -          Eritrosit -          Ephitel -          Silinder -          Kristal -          Bakteri -          Lain-lain	Kuning muda/jernih 7 (+1)/positif satu (-) negatif (-) negatif 2-3 3-4 (+1) (-) (-) (-) (-)	Kuning muda –kuning tua 4,8-7,8 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif 4-5 / LPB 0-1  /LBP Negatif Negatif Negatif

b.      Hasil pemeriksaan imunologi tanggal 13-01-2010

Pemeriksaan	Hasil
HbsAg	(-) negatif

c.       Hasil pemeriksaan urine tgl 13-01-2010

1). Makroskopis

 Warna             : kuning

    Kejernihan     : jernih

2).  Sedimen

    Eritrosit          : 0-1 / LPB

  Leukosit           : 0-1 / LPB

  Epitel               : positif

Assay	result	Reference value	Level
Creatinin Glucose SGOT SGPT Urea	1,00 95,96 30,27 18.94 11,93	0,5 - 0,9 mg/dl 70    - 120 mg/dl 0 - 21 U/L       0-22 U/I 10 – 50 mg /dl	High Normal High Normal Normal

d.      Hasil pemeriksaan hematologi tanggal 13-01-2010

Pemeriksaan	Hasil	Satuan	Normal
Hb Eritrosit Hemtokrit Index eritrosit : MCV MCH MCHC Leukosit Trombosit Waktu perdarahan Waktu pembekuan Golongan darah ABO Jenis lekosit : Netrofil segmen Limfosit Monosit Malaria filaria	12,8 (-) 4,52 (N) 35 75,9 22,9 37,3 12.700 (+) 37.000 2.00 3.00 B 59 32 10	g/dl 6x10 UL % Pf Pg % 3x10 UL 3x10 UL Menit Menit % % %	Lk :13.0-16, pr : 12.0-1.0 Lk : 4,5-5,5, pr : 4,0-5,0 Lk : 40-48, pr : 37-43 82-92 27-31 32-36 5.0-10 150-400 1-3 1-6 50-70 20-40 2-8 Negatif negatif

e.       Hasil pemeriksaan EKG tgl 13-01-2010

Normo Sinus Ritme

TERAPI

1.        Tgl 13-10-2010

Terapi injeksi :

Jenis terapi	Keterangan	jam
dexametason 5 mg /12 jam	antihistamin & antiinflamasi	14, 02
kalmoxilin 1 gr /8 jam	Antibiotik	13, 21, 05
MgSO4 40% 8 gr (20 cc) boka/boki	Anti kejang	13

      

NB : - observasi TD/6 jam bila TD naik 160/110 mmHg, ulangi MgSO4 4 gr

-  Jika produksi urin 30 cc/jam ulangi MgSO4 4 gr / 6 jam (10 cc) : jam 16, 22, 04, 10, jam 22, 04 tidak diberikan.

     Terapi O2 :3 ltr/mnit

    

Terapi oral :

Jenis terapi	Keterangan	Jam
misoprostol ¼ tab (50 mg)/ 6 jam	antasida,anti ulcerasi	18, 24, 06 : jam 06 di stop
nifedipine 10 mg /8 jam jika TD > 180/110 mmHg	Anti hipertensi	22
diazepam 5 mg/ml (2 ml)	Sedatif/ anti kejang/ relaxan	K/P

     NB : misoprostol stop bila pembukaan ≥ 4 cm atau his >3x10’ (sublingual)

     Terapi infus : RL 20 tpm

     Terapi gizi : diet rendah garam

     Tgl 13-02-10 jam 19.00 diberikan D5% + piton 5 unit 20 tpm     

2.        Tgl 14-10-2010

Jam 07.00 terapi infus RL 20 tpm, jam 12.15 diberikan terapi  D5% + piton 5 unit drip 8 tpm dinaikkan 4 tpm per 15 menit sampai dengan batas 20 tpm. HIS kuat 4x10x45.

Piton digunakan untuk menaikkan his

Terapi injeksi :

Jenis terapi	Keterangan	jam
dexametason 5 mg/ 12 jam	Anti histamin, anti inflamasi	12, 24
kalmoxilin 1 gr /8 jam	Antibiotik	12, 20, 04
MgSO4 40% (10 cc)/6 jam bila TD>160/100 mmHg (boka/boki)	Anti kejang	10, 16, 22, 04

Terapi O2 3 ltr/mnit

Terapi gizi : Diit rendah garam

3.        Tgl 15-10-2010

Terapi infus RL 20 tpm

Terapi gizi : diet rendah garam

Terapi injeksi :

Jenis terapi	Keterangan	jam
dexametason 5 mg/12 jam	Anti histamin, anti alergi	12, 24
kalmoxilin 1 gr/8 jam	Antibiotik	12, 20, 04

Terapi obat oral

Jenis terapi	Keterangan	jam
nifedipine 10 mg/8 jam jika TD > 180 /110 mmHg	Anti hipertensi	08

Data Fokus:

DS: klien mengeluh pusing

 P: Pusing dirasakan saat beraktifitas

 Q: Pusingnya cekot-cekot

 R: Pusingnya di kepala

 S: Skala 8

 T: Pusing menetap di kepala

 Klien mengatakan sesak nafas

 Klien mengatakan kenceng- kencengnya masih jarang, nyeri di perut muncul saat HIS ada seperti diremas-remas, skala nyeri 5.

DO: TD: 165/112 mmHg

N  : 107 x/menit

RR: 26 x/menit

DJJ: 151x/menit

His : 2x 10’x30 ‘’

Palpasi pada bdomen :

Leopold I :TFU: 34 cm, letak bokong.

Leopold II: Punggung janin berada dikanan (puka).

Leopold III: Letak kepala

Leopold IV: Konvergen: kepala sudah masuk PAP (pintu atas panggul)

Turgor kulit / kapilary refill >2 detik

Akral dingin, tidak terdapat peningkatan vena jugularis.

Terpasang infus RL ditangan kanan 20 tpm.

Terdapat pitting odem.

Klien terpasang Dc dengan urin 550 cc. Berwarna kuning jernih.

Pembukaan 2 cm STLD  (+), ketuban /amnion (+)

Tampak odema pada ekstermitas atas dan bawah serta area genitalia

Wajah tamapak sembab dan pucat. Ekspresi wajah tampak menahan nyeri

Terpasang kanul O2 3 L dengan kanul binasal

Ku: Lemah

Lidah: tampak adanya luka bekas kejang sepanjang 0,2 cm

Aktifitas klien terbatas dan semua ADL dibantu oleh keluarga  dan perawat selama di RS.

Hasil pemeriksaan urin:

Protein                  +1

Leukosit               2-3

Eritrosit                3-4

Epithel                  +1

Creatinin              1,00

SGOT                   30-27

Hematologi:

MCV                    75,9

MCH                    22,9

MCHC                 37,3

Leukosit               12,700

Trombosit             37000