Contoh Asuhan Keperawatan Gangguan Cairan Elektrolit (Diare) Profesi Ners Kelompok V

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN CAIRAN ELEKTROLIT  (DIARE )DI PUSKESMAS KARANGPANDAN

A.    PENGKAJIAN

Hari / Tanggal : Sabtu, 08 Juli 2017

Pukul               : 11.00 WIB

Oleh                :  Emanuel D. Luan

Lia Anggraini

Sarwoko

I.       Identitas Diri Klien

Nama                            :  Ny. A

Umur                            :  21 tahun

Jenis kelamin                :  Perempuan

Alamat                          : KrPdn

Status pernikahan         :  Kawin

Agama / suku               :  Islam/ Jawa

Warga negara               :  Indonesia

Pendidikan                   :  Tamat SMA

Pekerjaan                      :  Wiraswasta

Sumber info                  :  Pasien dan keluarga

II.    Struktur Keluarga

No	Nama	Umur	Jenis kelamin	Hub. Dg klien	Pend.	Pekerjaan	Ket
1.	Tn. B	50 Th	L	Ayah	SMP	Tani
2.	Ny. S	42 Th	P	Ibu	SMP	Tani
3.	Tn. R	25 H	L	Suami	SLTA	Swasta

III.  Riwayat Keluarga

Pasien dan kelurga mengatakan bahwa dalam keluarga mereka tidak ada yang memiliki riwayat penyakit menular dan keturunan, terkadang menderita penyakit musiman seperti batuk pilek, diare.

IV.  Riwayat Penyakit

1.      Keluhan utama saat ini

Klien mengatakan badan panas, mual mual, BAB  encer 7x, lemas.

2.      Apa yang dipikirkan saaat ini

Klien mengatakan saat ini yang dipikirkan adalah kesehatan dirinya dan bayi yang dikandungannya, serta proses kelhairan yang akan dihadapinya nanti.

3.      Siapa yang dipikirkan saat ini

Klien mengatakan saat ini yang dipikirkan oleh klien adalah bayi yang sedang dikandungnya, klie berharap semoga bayi yang dikandungannya selalu sehat.

4.      Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan bahwa klie tidak memiliki riwayat penyajit menular ataupun keturunan, hanya penyakit musiman saja, selama hamil klien tidak memiliki keluhan yang berarti.

V.    Pengkajian

1.      Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

DS : Dirumah   :  Pasien mengatakan sudah 1 minggu merasa tidak enak badan tetapi sakit yang paling dirasakan 3 hari terakhir, untuk mengurangi rasa sakit pasien membeli obat di apotek. Dan pasien ingin mendapatkan pengobatan dan perawatan supaya sakitnya cepat sembuh

          Di RS     :  Pasien mengatakan sakit yang dirasakan akibat sering makan makanan yang pedas.

DO                   :  Pasien banyak minum air putih untuk mengurangi dehidrasi.                   

2.      Pola Nutrisi

DS : Dirumah  :  Pasien mengatakan makan 3 x 1 / hari habis 1 porsi, makanan yang disukai nasi, sayur, daging, ikan, tempe, pasien tidak mempunyai alergi terhadap makanan, dan pantangan makanan dan minuman yang manis-manis. Minum ± 7-8 gelas / hari air putih, tidak menyujkai kopi dan teh.

            Di RS            :   Pasien mengatakan makan 3 x 1 / hari, nafsu makan menurun, makanan nasi, sayur, daging dan minum air putih, kacang ijo.

DO                   :  Pasien habis ½ porsi,  mual tetapi tidak muntah saat makan, minum ± 4-5 gelas / hari.

3.   Pola Eliminasi

DS : Dirumah  : Pasien mengatakan BAK 5-6 x / hari warna kuning, tidak berbau, tidak ada masalah saat BAK. BAB 1x / hari, konsistensi agak lembek, tidak ada darah dan lendir setelah diare. BAB 7x / hari, konsistensi lembek, warna feses, kuning kecoklatan, tidak ada darah dan lendir.

             Di RS  :  Pasien mengatakan BAB 7x / hari, konsistensi lembek, warna feses  kuning kecoklatan, BAK 5-6 x / hari, urine warna kuning, tidak berbau.

DO                   :  Pasien BAK 5-6 x / hari, jumlah ± 1600 ml, urine berwarna kuning, tidak berbau, BAB 6x / hari, warna feses kuning kecoklatan dan konsistensi lembek, tidak ada darah dan lendir.

4.   Pola aktivitas  dan latihan

Kemampuan perawatan diri	0	1	2	3	4
Makan/ Minum	ü
Mandi	ü
Toileting	ü
Berpakaian	ü
Mobilitas di tempat tidur	ü
Berpindah/ benjalan		ü
Ambulasi / ROM	ü

Keterangan :

0 : mandiri

1 : alat bantu

2 : dibantu orang lain

3 : dibantu orang lain dan alat bantu

4 : tergantung total

5.   Pola tidur dan istirahat

                 DS : Dirumah : Pasien mengatakan tidur malam 6-7 jam / hari, dan        tidur siang 1-2 jam / hari, dan tidak ada masalah dalam tidur, tapi setelah sakit tidurnya tidak terpenuhi kadang terbangun malam karena BAB

                            Di RS   : Pasien mengatakan tidur malam 1-5 jam / hari dan tidur siang 1-2 jam / hari, dan bermasalah dalam pemenuhan tidur / istirahat

                  DO                 : Pasien sering menguap, dan terdapat lingkaran hitam disekitar mata, klien lebih banyak berbaring di tempat tidur.

6.      Pola perseptual

a.       Penglihatan

Penglihatan kanan dan kiri tidak ada gangguan,

b.      Pendengaran

Pendengaran telinga kanan dan kiri tidak ada gangguan

c.       Sensasi

Sensasi peraba berfungsi normal

d.      Pengecap

Pengecapan normal

7.      Pola persepsi diri

a.       Gambaran diri

Klien mengatakan bahwa semua yang ada di dirinya adalah pemberian Alloh SWT,  dan klien sangat bersyukur dengan apa yang ada pada dirinya.

b.      Ideal diri

Klien mengatakan bahwa sakitnya segera sembuh dan tidak mempengaruhi kesehatan bayi yang dikandungnya.

c.       Harga diri

Klien mengatakan tidak ada masalah dengan kehidupannya.

d.      Identitas diri

Klien mengatakan bahwa saat ini dia adalah seorang anak dari orang tuanya sekaligus sebagai istri, jadi klien harus pandai- pandai dalam menempatkan diri.

e.       Peran diri

Klien sudah tidak sabar untuk kelahiran bayinya dan memiliki peran baru sebagai seorang ibu.

8.      Pola peran hubungan

DS : Dirumah : pasien mengatakan berhubungan baik dengan keluarga, tetangga dan teman.

         Di RS      : pasien mengatakan berhubungan baik dengan pasien lain                            dan perawat (anggota tim kesehatan).

DO                   : Pasien dapat bekerja sama dalam setiap tindakan dengan                       perawat ataupun dokter.

9.      Pola managemen koping stress

DS : Dirumah : pasien mengatakan tidak nyaman jika harus meminta bantuan orang lain. Dan setiap masalah yang ada dia selalu memusyawarahkan dengan suami atau orang tuanya.

Di RS      : pasien merasa penyakitnya sudah ditangani dengan baik, karena pada saat sudah tidak dapat menahan sakitnya pasien langsung dilarikan di RS.

DO                    : Pasien terlihat dapat mengatakan masalahnya dengan baik.

10.  Sistem nilai dan keyakinan

Klien beragama islam dan tertib melakukan ibadah. Pada saat sakit klien tetap berdoa agar segera dipulihkan kesehatannya.

VI. Pemeriksaan Fisik

1.   Pemeriksaan Fisik

a.    Tingkat kesadaran

Kesadaran                : Composmentis

Kuantitatif                : GCS

a)       Respon motorik                      : 6

b)      Respon berbicara                   : 5

c)       Respon membuka mata          : 4

Jumlah                                   : 15

b.   Tanda – tanda vital

TD : 110/70 mmHg

S   : 37, 9 C

N   : 84 x/ mnt

RR : 20 x/ mnt

c.    Kepala dan leher

·         Hidrasi kulit       : Turgor sedang, tekstur tidak elastis

·         Keadaan rambut : bersih, tidak berketombe

·         Konjungtiva       : pucat

·         Sclera                 : tidak ikterik

·         Hidung               : tidak ada polip

·         Rongga mulut    : bersih

·         Gigi                    : tidak ada karies

·         Lidah                  : bersih

·         Faring                 : tidak ada pembengkakan

·         Kelenjar getah bening: tidak terdapat massa

·         Kelenjar tiroid    : tidak ada pembesaran

d.      Thorak

Bentuk torak simetris, vocal fremitus simetris antara dada kanan dan kiri, suara nafas vesikuler 16x / menit, tidak ada bunyi tambahan dan pada jantung tidak terlihat denyut ictus cordis, tidak ada pembesaran, dan tidak ada massa.

e.       Abdoment

Bentuk simetris, tidak ada pembesaran, peristaltic usus 39 x / menit

f.       Ekstremitas

Ekstremitas atas dan bawah berfungsi dengan normal

2.   Pemeriksaan Panca Indera

a.    Penglihatan

Penglihatan kanan dan kiri berfungsi dengan normal

b.   Pendengaran

Pendengaran telinga kanan dan kiri berfungsi dengan normal

c.    Pengecapan

Pengecapan berfungsi dengan normal

d.   Sensasi

Perabaan berfunsi dengan baik

e.    Penciuman

Penciuman berfungsi dengan baik

DATA PENUNJANG

3.       Pemeriksaan Laboratorium

Hemoglobin	9,5 g/dl            (12-16 g/dL)
Hematokrit	40%                 (41,0-53,0 %)
Leukosit	8,82 104 g/L    (4,1-10,9 g/L)
Trombosit	361 104 g/L     (150,0-400,0 g/L)

4.       Terapi

Infuse RL  500 ml 20 tetes / menit.

Paracetamol 3x1

Antasid 3x1

Vit B compleks 3x1

Amoxicillin 3x1

Fe sulfat 1x1

B.     ANALISA DATA

Data	Etiologi	Masalah
DS:   Klien mengatakan perutnya mual, BAB encer 7x DO: - Turgor kulit menurun -          Makan habis ½ porsi -          BAB 7x/hari -          Konjungtiva pucat DS : klien mengatakan nafsu makan berkurang kepala pusing , tubuh lemas Badan terasa panas DO : TD : 110/70 mmHg          N    : 84x/mnt          S    : 37,8 C          RR : 22 X/ mnt Klien tampak lemas, pucat Tampak banyak berbaring di tempat tidur	Kehilangan cairan berlebihan karena dehidrasi dan diare Penurunan asupan  nutrisi	Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Nutrisi kurang dari kebutuhan

C.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit  b/d dehidrasi dan diare

2.      Nutrisi kurang dari kebutuhan  b/d penurunan asupan nutrisi.

D.    RENCANA KEPERAWATAN

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	RENCANA KEPERAWATAN
		TUJUAN	INTERVENSI
1 2.	Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d dehidrasi dan diare Nutrisi kurang dari kebutuhan  b/d penurunan asupan nutrisi.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24 jam keseimbangan cairan dan elektrolit dapat terpenuhi dengan KH : Intake output seimbang TTV dalam batas Diare berkurang Konsistensi BAB lunak Turgor kulit membaik Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24 jam gangguan  nutrisi kurang dari kebutuhan dapat teratasi dengan KH : BB naik atau stabil Makan habis 1 porsi Mual berkurang	·      Observasi TTV ·      Monitor dan catat masukan dan pengeluaran cairan, yakni urine, feses (jumlah, konsistensi, warna ) ·      Observasi adanya kulit kering dan membrane mikosa, penurunan turgor kulit , dan pengisian kapiler yang lambat ·      Pertahankan tirah baring, dan kurangi aktivitas ·      Kolaborasi dengan medis dalam pemberian terapi v Timbang BB setiap hari v Dorong klien untuk tirah baring an pembatasan aktivitas selama perawatan v Anjurkan klien untuk memakan makananya selagi hangat. v Anjurkan klien untuk makan sedikit sedikit tetapi sering. v Kolaborasi dengan tim ahli gizi untuk menentukan diet rendah serat v Kolaborasi dengan medis dalam pemberian terapi

E.     IMPLEMENTASI

Tgl / Jam	DK				Tindakan Keperawatan		Respon	Nama Jelas
08- 07- 17 15.00 WIB	1				Mengobservasi tanda- tanda vital klien		DS:    Pasien mengatakan bersedia. DO:   TD : 110/70 mmHg            S : 37,3 C            N: 80X /mnt           RR : 20X/ mnt	Kelompok cairan dan elektrolit
16.30 WIB	1				Memonitor pemasukan dan pengeluaran klien		DS:    klien mengatakan masih diare 3 x, encer,BAK 4x,           Minum air putih 3 gelas           Minuman berelektrolit 1 botol DO:-	Kelompok cairan dan elektrolit
16.45 WIB	1				Mengobservasi adanya kulit kering dan membrane mukosa, penurunan turgor kulit		DS:    klien mengatakan bibir terasa kering DO:   mukosa bibir terlihat kering,           Turgor kulit belom elastis	Kelompok cairan dan elektrolit
19.00 WIB	1		Memberikan terapi cairan berupa infuse RL 500 ml, 20 tts/mnt			DS:    pasien mengatakan masih terasa lemah DO:   S: 352 oc warna kulit pucat kelembaban kulit mengeluarkan keringat dingin berlebih.		Kelompok cairan dan elektrolit
09-07-17 09.00 WIB	1		Mengkaji riwayat pasien / orang terdekat untuk mengetahui lamanya / intensitas muntah / diare			DS:    pasien mengatakan BAB sebanyak 4x dari jam 5 pagi dan muntah 1x. DO:   feses berkonsistensi agak lembek dan berwarna kuning kecoklatan.		Kelompok cairan dan elektrolit
09.45 WIB	1		Monitor suhu, warna kulit, kelembabannya.			DS:    pasien mengatakan sudah berkurang berkeringat dingin seperti hari yang lalu. DO:   S: 364 oC, warna kulit masih pucat karena masih sering BAB		Kelompok cairan dan elektrolit
10.30 WIB	1		Memberikan obat oral			DS:    pasien mengatakan saat diberikan obat masih merasa mual DO:   obat sudah tertelan		Kelompok cairan dan elektrolit
11.00 WIB	1		Memantau masukan dan pengeluaran cairan			DS:    pasien mengatakan masih merasa lemah. DO:   pasien masih pucat.		Kelompok cairan dan elektrolit
12.30 WIB			Mengobservasi keadaan pasien			DS:    pasien mengatakan masih lemah dan baru saja BAB (mencret) DO:   dehidrasi pasien belum teratasi dengan baik.		Kelompok cairan dan elektrolit
10-07 17 9.00 WIB	1		Mengkaji riwayat pasien untuk mengetahui lamanya / intensitas muntah / diare.			DS:    pasien mengatakan BAB sudah berkurang, dari tadi pagi hanya 3x saja, namun masih mual. DO:   feses berkonsistensi agak lembek dan berwarna kuning kecoklatan.		Kelompok cairan dan elektrolit
09.30 WIB	1		Monitor suhu, warna kulit, kelembabannya			DS:    pasien mengatakan tidak berkeringat dingin lagi DO:   S: 365oC, kulit tidak pucat.		Kelompok cairan dan elektrolit
10.30 WIB				Memantau masukan dan pengeluaran cairan.		DS:    pasien mengatakan masih merasa mual tapi tidak terlalu berlebihan. DO:   obat terminum dengan lancar pasien tidak muntah		Kelompok cairan dan elektrolit
11.00 WIB				Memantau masukan & pengeluaran cairan		DS:    pasien mengatakan sudah minum 500 ml air putih, jus jambu 200 ml dan juga sari kacang hijau 200 ml, BAK sudah 4 kali.  DO:   pasien tidak pucat.		Kelomok cairan dan elektrolit

 

F.     EVALUASI KEPERAWATAN

Nama / Usia    : Ny. A / 21 th

Ruang             : VK

Tgl/Jam	Evaluasi (SOAP)	Nama Jelas
08-07-17 20.30 WIB	S     :     pasien mengatakan BAB 3 x dari jam 8.00-16.00 O    :     -     Feces encer berwarna kuning kecoklatan              -     Suhu = 37,3 oC              -     Kulit pucat, keringat dingin A    :     Masalah belum teratasi P     :     Lanjutkan intervensi 1,2,3,4	Kelompok cairan dan elektrolit
09-07-17 07.00 WIB	S     :     pasien mengatakan BAB 4 x / hari, dan merasa mual O    :     pasien pucat, lemah	Kelompok cairan dan elektrolit
13.30	Evaluasi : S     :     pasien mengatakan BAB 4 x dari jam 5 pagi dan tidak mual saat diberikan obat Antasid O    :     -     Feces agak lembek berwarna kuning kecoklatan              -     Suhu = 364 oC              -     Kulit masih pucat A    :     Masalah belum teratasi P     :     Lanjutkan intervensi 1,2,3,4	Kelompok cairan dan elektrolit
10-07-17 07.00 WIB	Data Fokus S     :     pasien mengatakan BAB 4 x / hari, dan mual berkurang O    :     pasien pucat, lemah	Kelompok cairan dan elektrolit
13.30 WIB	Evaluasi           : S     :     pasien mengatakan dari jam 5 pagi BAB 3 x / hari, tidak mual O    :     -     pasien tidak pucat              -     feces agak lembek, warna kuning kecoklatan.              -     S : 365 oC A    :     Masalah teratasi P     :     hentikan intervensi.	Kelompok cairan dan elektrolit